Porque las pupilas se dilatan: una curiosidad que pocos saben

Pupilas dilatadas sin alarmas ni mitos: causas normales, señales de alerta, fármacos implicados y guía práctica para saber cuándo actuar.

La dilatación de la pupila —midriasis, dicho con propiedad— es una respuesta normal del ojo a la oscuridad y a ciertos estímulos del sistema nervioso simpático. Se produce para dejar pasar más luz y mejorar la visión cuando el entorno es tenue, y también puede aparecer ante el estrés, el miedo, el dolor, la excitación o el ejercicio físico por una descarga de adrenalina. No siempre significa enfermedad. Muchas veces dura minutos y se resuelve sola.

Ahora bien, cuando la pupila queda anormalmente grande, no responde a la luz, aparece solo en un ojo, se acompaña de visión borrosa intensa, dolor, náuseas o dolor de cabeza violento, el escenario cambia: podría ser una urgencia. Hay causas oculares (glaucoma de ángulo cerrado, traumatismos), farmacológicas (colirios midriáticos, anticolinérgicos, descongestionantes), neurológicas (afectación del III par craneal, herniación uncal) y tóxicas (estimulantes) que exigen valoración médica rápida. La clave está en el contexto, los síntomas asociados y la simetría entre ambos ojos.

A partir de aquí, conviene bajar un punto la intensidad del foco y entender qué pasa dentro del ojo, cómo se regula el tamaño de la pupila y por qué las pupilas se dilatan en situaciones tan diferentes: desde la penumbra de un cine a un golpe en la ceja, de unas gotas de tropicamida en consulta a un pico de ansiedad en mitad del metro. Nada de dramatismos, solo fisiología bien contada y señales claras para distinguir lo normal de lo preocupante.

Mecanismo básico de la dilatación pupilar

Dentro del iris (el anillo de color que rodea la pupila) hay dos músculos en tensión permanente. Uno, el esfínter del iris, contrae y empequeñece la pupila: miosis. Depende del parasimpático. Otro, el dilatador del iris, abre el diafragma: midriasis. Depende del simpático. Ese tira y afloja, milimétrico y constante, explica la mayor parte de los cambios de tamaño.

Cuando disminuye la luz ambiental, los fotorreceptores retinianos envían menos señal y la vía simpática toma la iniciativa. El dilatador se activa, la pupila crece y entra más luz. Es un reflejo automático: en milisegundos mejora la sensibilidad, a costa de perder algo de nitidez. Si, en cambio, el foco está muy cerca o la iluminación es intensa, el parasimpático contrae la pupila y ayuda a enfocar con precisión. Ese equipo —acomodación, miosis y convergencia— se sincroniza sin pedir permiso.

Luz, nervios y músculo: quién manda aquí

El sistema nervioso marca el ritmo. En la respuesta de “lucha o huida”, el simpático descarga adrenalina y noradrenalina: aumenta la frecuencia cardiaca, sube la presión arterial, se redistribuye el flujo sanguíneo hacia músculos y corazón… y las pupilas se dilatan. Se prepara la vía visual para captar más información periférica y detectar amenazas. El dolor agudo también puede desencadenar midriasis a través del llamado reflejo cilioespinal. En el otro extremo, la activación parasimpática —reposo, digestión, cercano— contrae la pupila.

La asimetría es otro elemento decisivo. Si las dos pupilas cambian de tamaño a la vez, de forma simétrica, lo habitual es que sea fisiológico. Si solo una pupila queda grande (anisocoria) y no reacciona a la luz, entonces hay que pensar en vías nerviosas alteradas, lesiones del esfínter, fármacos en un único ojo, o síndromes neurológicos. El detalle clínico manda.

Motivos comunes y no patológicos

La inmensa mayoría de las veces, una pupila dilatada no es un problema. Es la adaptación normal a la oscuridad. Pasar de la calle luminosa a una sala de cine provoca midriasis inmediata. No hay más misterio. También el ejercicio físico intenso abre la pupila por activación simpática. Y los picos emocionales —euforia, miedo, sorpresa, excitación— se leen en los ojos con el mismo patrón.

Hay escenarios cotidianos que, sin ser patológicos, podrían llamar la atención frente al espejo. Un ejemplo: café y estimulantes suaves, que empujan tímidamente al simpático y pueden dar un toque de midriasis pasajera. Otro: fatiga y falta de sueño. El cansancio altera la reactividad pupilar, con respuestas algo más lentas y diámetros variables, a veces con ligeras diferencias entre un ojo y otro que luego desaparecen. La edad cuenta también: con los años, la pupila tiende a ser algo más pequeña en reposo (miosis senil), pero reacciona a la oscuridad con una dilatación suficiente, aunque menos exagerada que en la juventud.

La luz azul de pantallas no debería producir cambios anómalos del tamaño pupilar más allá de variaciones normales según el brillo. Sí puede generar fatiga visual, sequedad y parpadeo reducido, pero no deja la pupila “clavada” en midriasis.

Otro clásico: la dilatación tras una revisión oftalmológica. No es patológica, pero conviene reservarle un párrafo propio: no solo la pupila se hace grande, también se pierde enfoque de cerca durante unas horas. Y eso es exactamente lo que se pretende para explorar el fondo de ojo con comodidad y seguridad.

Fármacos y sustancias que dilatan las pupilas

Colirios midriáticos. Son los protagonistas en consulta. Gotas como tropicamida, fenilefrina, ciclopentolato o atropina bloquean el esfínter del iris o estimulan el dilatador para abrir la pupila. Su efecto es transitorio y dura desde dos o tres horas hasta más de 24, según el fármaco y la concentración. No es una reacción adversa, es la finalidad clínica del colirio: permitir una exploración completa de retina y nervio óptico, o inmovilizar la acomodación en determinadas pruebas. A veces la dilatación persiste más en un ojo cuando por error entra más gota en un lado o la lágrima arrastra el fármaco hacia un conducto.

Medicamentos sistémicos. Ciertos antidepresivos tricíclicos, anticolinérgicos, antihistamínicos, broncodilatadores en nebulización con anticolinérgicos o descongestionantes con simpaticomiméticos pueden provocar midriasis. No es lo más frecuente, pero sucede. En la práctica, suele ser bilateral y reversible. El caso contrario —opioides— produce miosis intensa, esa pupila minúscula tan característica de la intoxicación por morfina o heroína.

Sustancias recreativas. Estimulantes como la cocaína o el MDMA hacen lo que uno esperaría de un reforzador simpático: pupilas grandes. El cannabis se asocia más a ojos rojos y, de forma variable, a cambios no tan marcados del tamaño pupilar. El alcohol tiende a enlentecer reflejos y puede inducir miosis o respuestas incoherentes, pero en mezclas y dosis altas el panorama se vuelve impredecible.

Cosmética y contacto accidental. Un detalle poco comentado: cremas analgésicas con anticolinérgicos, sprays nasales o aerosoles broncodilatadores aplicados cerca de los ojos pueden dilatar una sola pupila si el producto entra en contacto con la conjuntiva. Ocurre en urgencias; asusta, pero tiene solución cuando se identifica el desencadenante.

Otras condiciones médicas. Estados de hipertiroidismo, fiebre elevada, dolor intenso o hipoglucemias pueden modular el diámetro pupilar por vías neurovegetativas. No son causas “pupilares” en sí mismas, pero el ojo refleja lo que sucede en el cuerpo.

Señales de alarma: cuando la midriasis no es normal

Hay cuadros clínicos que convierten una pupila dilatada en motivo de evaluación urgente. Algunos se reconocen por la combinación de síntomas; otros por la asimetría estricta entre los ojos.

Glaucoma agudo de ángulo cerrado. Aparece de forma brusca: dolor ocular severo y frontal, visión borrosa con halos de colores, náuseas y vómitos, ojo rojo, pupila en midriasis media arreactiva y dureza ocular al tacto. La presión intraocular se dispara. Es una urgencia: sin tratamiento rápido —fármacos para bajar la presión y, a menudo, iridotomía— puede dejar secuelas visuales. En personas con ángulos estrechos, la dilatación pupilar por oscuridad o fármacos puede precipitar el ataque. Por eso en consulta se pregunta, se explora el ángulo y se toman precauciones antes de instilar midriáticos en perfiles de riesgo.

Traumatismo ocular. Un golpe con balón, puño, rama o una perforación puede romper el esfínter del iris o dañar el nervio ciliar, dejando una pupila grande y deformada que no responde a la luz. Si la luz molesta de forma desproporcionada y la visión no cuadra, el antecedente de contusión o herida orienta el diagnóstico. Aquí no hay atajos: exploración completa por oftalmología.

Lesiones neurológicas. Cuando la midriasis es unilateral y arreactiva, con párpado caído y ojo que no mueve bien, hay que pensar en una paresia del III par craneal por compresión —un aneurisma de la arteria comunicante posterior, por ejemplo— o en un proceso intracraneal con efecto masa (la temida herniación uncal). No es frecuente, pero tampoco anecdótico. Se acompaña de cefalea intensa, vómitos, alteración del estado de conciencia o déficits neurológicos focales. Urgencias hospitalarias, sin demora.

Migraña y episodios benignos. Un cajón aparte: migrañas con fenómenos autonómicos o las llamadas midriasis unilaterales episódicas benignas. Aparecen, duran minutos u horas, y desaparecen sin secuelas. Asustan por la asimetría, pero la exploración neurológica y oftalmológica suele ser normal. La pupila tónica de Adie, más frecuente en mujeres jóvenes, cursa con pupila grande, lenta a la luz pero que responde a la mirada cercana, y puede dejar anisocoria discreta crónica sin mayor problema.

Otras banderas rojas. La fiebre con rigidez de nuca, la visión doble repentina, los traumatismos craneales con pérdida de conciencia o un cuadro compatible con ictus obligan a ser prudentes. La pupila es un dato más, pero importante.

Qué hacer y cómo se diagnostica

No hay recetas mágicas, pero sí actuaciones sensatas.

Observar la simetría y la luz. Mirar ambos ojos frente a un espejo, con luz directa y en penumbra, da pistas. Si ambas pupilas cambian de tamaño a la vez, sin dolor ni otros síntomas, suele ser fisiológico. Si una está grande y no responde al pasar de luz a sombra, o si duelen la cabeza y el ojo, el camino apunta a consulta.

Revisar fármacos y sustancias. A veces la explicación está en la mesilla: colirios recientes, descongestionantes, aerosoles broncodilatadores, antihistamínicos, anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos. También en estimulantes recreativos. Anotar horarios y dosis facilita el diagnóstico.

Cuándo ir a urgencias. Tres atajos útiles: dolor ocular intenso con náuseas y halos, cefalea explosiva con somnolencia o vómitos, pupila grande unilateral que no reacciona acompañada de párpado caído o ojo “congelado”. Ninguna de esas situaciones admite espera.

Qué pruebas piden. En oftalmología, lo habitual es medir agudeza visual, presión intraocular, explorar reacción pupilar a la luz y a la acomodación, y mirar el fondo de ojo. En neurología, según el caso, puede solicitarse TAC o RM para descartar compresiones. La lámpara de hendidura detecta lesiones del iris y del segmento anterior. Las gotas de diagnóstico (pilocarpina diluida, por ejemplo) ayudan a diferenciar una pupila tónica de Adie de otras causas.

Tratamientos. Dependen del origen. El glaucoma agudo requiere bajar la presión intraocular y, con frecuencia, iridotomía. Las midriasis farmacológicas se resuelven al retirar el agente; existen antagonistas tópicos en contextos muy concretos. Las lesiones del esfínter por traumatismo pueden necesitar cirugía. Los procesos neurológicos se abordan según su etiología (vascular, tumoral, infecciosa).

Pronóstico. Muy variable. La gran mayoría de los episodios relacionados con luz, emociones o fármacos no dejan huella. Los cuadros graves no se diagnostican solo por la pupila, sino por el conjunto clínico y de pruebas.

Apuntes prácticos y datos curiosos

Pupilas y atracción. Hay décadas de anécdotas y estudios que relacionan midriasis con interés o atracción. Es fisiología: al activarse el simpático, la pupila se abre. ¿Sirve de algo en la vida real? Más bien como dato simpático, no como regla.

Envejecimiento y diámetro pupilar. Con el paso de los años, la pupila en reposo tiende a ser más pequeña; la capacidad de dilatar ante oscuridad se conserva, pero quizá menos espectacular que a los 20. Por eso un adulto mayor puede notar más deslumbramientos nocturnos y halos si además existe catarata o si toma fármacos que afectan al iris. En todo caso, el reflejo sigue ahí.

Niños y dilatación. Las revisiones pediátricas a veces requieren cicloplejia —gotas que neutralizan la acomodación— para graduar bien. La pupila grande durante unas horas es esperable. En la adolescencia, las anisocorias sutiles suelen ser fisiológicas si no hay otros signos.

Lecturas erróneas. No todo lo que parece ojo “drogado” lo es. Una gota de midriático en un solo ojo, aplicada por error, da una anisocoria escandalosa que asusta. Hay aerosoles que, al nebulizarse, alcanzan un ojo y desencadenan una midriasis unilateral farmacológica. Saberlo evita pruebas innecesarias y angustias.

Deporte y pupila. La adrenalina del sprint final o la salida explosiva en atletismo dilatan las pupilas. En deportes de contacto o con pelota, la protección ocular es más noticia: un golpe no siempre se queda en la ceja; puede romper el esfínter del iris y dejar fotofobia persistente. Gafas y visera no sobran.

Un detalle técnico más. Mirar de cerca (móvil, libro) obliga a acomodar. Viene con miosis. Por eso la midriasis se interpreta siempre en su contexto: iluminación, distancia de enfoque, estado general y simetría. El ojo cuenta la historia completa si se le hace la pregunta correcta.

Mirada clara para el día a día

La pupila es sensor y espejo. Se dilata por motivos normales —oscuridad, ejercicio, emoción, dolor—, por fármacos previstos en consulta o presentes en tratamientos habituales, y por situaciones que exigen atención. La simetría, el dolor, la visión y la respuesta a la luz son los cuatro puntos cardinales para orientarse. La gran noticia es que muchas midriasis son fisiológicas o reversibles. La prudencia, sin embargo, pide no ignorar las combinaciones peligrosas: dolor ocular intenso, halos y náuseas; pupila grande unilateral que no responde y, además, párpado caído; cefalea explosiva con somnolencia. En esos casos, mejor no esperar.

Para todo lo demás, luz adecuada, revisiones periódicas y sentido común. Porque los ojos —esa vieja frase— no solo ven: también dicen.

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Este artículo ha sido redactado basándose en información procedente de fuentes oficiales y confiables, garantizando su precisión y actualidad. Fuentes consultadas: Clínica Universidad de Navarra, IMO Grupo Miranza, Clínic Barcelona, Sociedad Española de Glaucoma.