¿Por qué el colesterol LDL se controla peor de lo esperado en España?

El colesterol LDL está peor controlado en España de lo que creen los propios médicos. La diferencia no es pequeña ni una discusión de décimas: entre los pacientes con riesgo cardiovascular alto, los especialistas estiman que más de la mitad alcanza los niveles recomendados, pero los datos clínicos sitúan el control real alrededor del 33%. En quienes presentan un riesgo muy alto, la realidad mejora algo, hasta rozar el 40%, aunque la percepción médica vuelve a superar el 50%.

Es la fotografía que deja el segundo Observatorio Hacia el Objetivo 55 en Dislipemia, impulsado por la Sociedad Española de Cardiología y la Sociedad Española de Arteriosclerosis con la colaboración de Daiichi Sankyo. La cuestión tiene bastante más peso que una analítica con un número coloreado en rojo: mantener un LDL elevado favorece la formación de placa en las arterias y aumenta el riesgo de infarto e ictus, especialmente en personas que ya parten de una situación cardiovascular delicada.

Y ahí aparece la paradoja. España dispone de estatinas, ezetimiba, ácido bempedoico, tratamientos contra PCSK9 y otras herramientas capaces de reducir de forma importante el LDL. Incluso acaba de entrar en escena en Estados Unidos Lipfendra, el primer inhibidor oral de PCSK9 aprobado por la FDA. El arsenal crece; el problema es conseguir que el paciente adecuado reciba la intensidad de tratamiento adecuada y llegue realmente a su objetivo. Una diferencia menos vistosa que una nueva pastilla, quizá, pero bastante más importante.

La brecha entre lo que se cree y lo que muestran las analíticas

El Observatorio II reunió información aportada por 210 médicos especializados en el manejo del riesgo cardiovascular, pertenecientes a 70 áreas sanitarias españolas. Los datos comprenden más de 3.000 pacientes: un 27% tenía riesgo cardiovascular alto y un 56%, muy alto. El 47% estaba en prevención primaria y el 52% en prevención secundaria, es decir, una parte importante ya había sufrido enfermedad cardiovascular o se encontraba en un escenario especialmente vulnerable.

La metodología merece una aclaración porque cambia cómo debe leerse el resultado. No se trata de un ensayo clínico convencional, sino de una investigación no intervencionista basada en reuniones multidisciplinares, cuestionarios y datos agregados de las historias clínicas de los últimos 15 pacientes revisados por cada especialista. Sirve para acercarse a la práctica real y, sobre todo, para comparar lo que el médico cree que ocurre en su consulta con lo que finalmente aparece en las cifras.

Ahí surge esa brecha superior a 20 puntos entre percepción y realidad en determinados grupos. Puede parecer un matiz estadístico, pero no lo es. Cuando un sistema sanitario cree que controla mejor un factor de riesgo de lo que realmente lo controla, la tendencia natural es menos agresiva: se revisan menos tratamientos, se intensifica más tarde o se acepta como razonable un LDL que, para ese paciente concreto, continúa siendo demasiado alto.

Hay mejora, aunque todavía queda mucho terreno

La comparación con el primer Observatorio ofrece una noticia bastante menos sombría. Entre los pacientes de alto riesgo, el porcentaje que alcanza su objetivo de LDL ha pasado aproximadamente del 22% al 33%. Entre los de muy alto riesgo, la mejora va del 25% a casi el 40%. El control global también ha avanzado y el uso de tratamientos hipolipemiantes de alta intensidad llegó aproximadamente a tres cuartas partes de los pacientes estudiados.

Es decir, la situación mejora, pero todavía deja fuera de objetivo a una mayoría considerable en algunos de los grupos donde bajar el LDL aporta más protección. No estamos ante el viejo debate de si el colesterol es bueno, malo o regular dependiendo del titular del desayuno. El LDL es un factor causal de la aterosclerosis y reducirlo constituye uno de los pilares de la prevención cardiovascular moderna.

Qué significa realmente tener el colesterol LDL controlado

Aquí empieza una de las confusiones habituales. No existe una cifra única de LDL que convierta automáticamente una analítica en buena o mala. El objetivo depende del riesgo cardiovascular global: edad, antecedentes de enfermedad arterial, diabetes, función renal, tabaquismo, hipertensión, hipercolesterolemia familiar y otros factores cambian el listón.

Las recomendaciones europeas mantienen objetivos mucho más exigentes para quienes tienen mayor riesgo. En términos generales, un paciente de riesgo alto puede tener como objetivo un LDL inferior a 70 mg/dl, mientras que para una persona de muy alto riesgo el objetivo desciende por debajo de 55 mg/dl, junto con una reducción relevante respecto a su nivel inicial. En determinadas situaciones de recurrencia cardiovascular pueden plantearse cifras todavía menores.

Una cifra aparentemente normal puede no ser suficiente

Esto explica por qué dos personas con exactamente 85 mg/dl de LDL pueden recibir valoraciones distintas. Para alguien con bajo riesgo cardiovascular, esa cifra puede no tener la misma trascendencia que para una persona que ha sufrido un infarto, tiene enfermedad arterial establecida o acumula varios factores de riesgo.

El colesterol alto, además, suele avanzar sin síntomas. No duele, no provoca necesariamente cansancio y no avisa con una lucecita en el salpicadero. La hipercolesterolemia se detecta mediante una analítica; mientras tanto, el exceso de LDL puede ir penetrando en la pared arterial y participando en la formación de placas de ateroma.

El objetivo de 55 mg/dl no es un número decorativo

El nombre del Observatorio, “Objetivo 55”, apunta precisamente al LDL inferior a 55 mg/dl recomendado para muchos pacientes de muy alto riesgo cardiovascular. No significa que toda la población española deba perseguir esa cifra. Sería absurdo convertir una recomendación dependiente del riesgo en una especie de talla única sanitaria.

Lo importante es otra cosa: cuanto mayor es el riesgo basal, más ambicioso suele ser el objetivo y más relevante resulta comprobar que el tratamiento está funcionando de verdad. Las recomendaciones europeas mantienen la reducción del LDL como objetivo principal en los pacientes de alto y muy alto riesgo y continúan situando a las estatinas como pieza básica del tratamiento farmacológico.

Más tratamiento intensivo, mejor control del LDL

Los datos españoles muestran una asociación bastante clara: las zonas y los pacientes con mayor utilización de tratamiento hipolipemiante intensivo presentan mejores niveles de control. También revelan diferencias entre comunidades autónomas pese a compartir un sistema público, recomendaciones clínicas comunes y condiciones nacionales de financiación. La geografía sanitaria vuelve a colarse en la consulta, como tantas veces.

Reducir intensamente el LDL no significa recetar el medicamento más nuevo a todo el mundo. Las estatinas siguen siendo el tratamiento de referencia y, cuando no bastan para alcanzar el objetivo o existen circunstancias clínicas concretas, pueden combinarse con ezetimiba, ácido bempedoico o terapias que actúan sobre PCSK9, entre otras posibilidades. El tratamiento depende del riesgo, de la reducción necesaria, de la tolerancia y del historial de cada paciente.

Lipfendra abre una nueva vía, pero no jubila a las estatinas

El otro gran titular reciente sobre colesterol llega desde Estados Unidos. La FDA ha aprobado Lipfendra, nombre comercial de enlicitide, como tratamiento oral para reducir el LDL en adultos con hipercolesterolemia, incluida la hipercolesterolemia familiar heterocigota. Es el primer medicamento administrado por vía oral aprobado allí que bloquea PCSK9, una proteína que dificulta al organismo retirar LDL de la sangre.

Hasta ahora, las terapias específicamente dirigidas contra PCSK9 se asociaban fundamentalmente con tratamientos inyectables. Lipfendra convierte ese mecanismo en una tableta diaria. En dos ensayos aleatorizados y controlados con placebo que sumaron 3.207 adultos, el LDL se redujo aproximadamente un 56% a las 24 semanas en uno de los estudios y un 59% en el otro, comparado con placebo. Los participantes recibían ya tratamiento con la dosis máxima tolerada de estatinas.

Ese último detalle evita una interpretación demasiado alegre del asunto: Lipfendra no demuestra que las estatinas hayan quedado anticuadas ni ha sido aprobado como una píldora universal para cualquiera que tenga el colesterol algo elevado. Representa otra herramienta terapéutica, especialmente interesante cuando se necesita una reducción adicional importante del LDL. La aprobación de la FDA, además, corresponde a Estados Unidos y no supone por sí misma una autorización automática para utilizar el medicamento en España.

También ha coincidido con otra investigación llamativa sobre la aféresis de lipoproteínas, una técnica de filtrado de la sangre utilizada en pacientes seleccionados con trastornos lipídicos graves. Un trabajo preliminar ha observado que el procedimiento puede retirar simultáneamente determinados PFAS, los llamados químicos persistentes, y posiblemente algunas partículas plásticas circulantes. Los resultados son exploratorios y no convierten la aféresis en una supuesta “desintoxicación” para la población general: es un procedimiento médico especializado y la evidencia sobre contaminantes sigue siendo incipiente.

El número importante está en la analítica, no en la impresión

La fotografía española deja una idea incómoda, precisamente por sencilla: creer que el LDL está controlado no equivale a tenerlo controlado. Más de 3.000 historias clínicas han mostrado una distancia considerable entre ambas cosas, aunque también una mejora respecto a años anteriores. El avance existe. La complacencia sería otra historia.

La llegada de tratamientos más potentes y cómodos puede estrechar esa distancia, pero la tecnología farmacológica no corrige por sí sola una percepción equivocada del riesgo. El LDL se mide, se interpreta según el perfil cardiovascular de cada persona y se vuelve a medir para comprobar la respuesta. Un paciente tratado puede continuar lejos de su objetivo; otro, con la misma cifra, puede estar perfectamente situado para su nivel de riesgo.

Por eso el dato más relevante de esta oleada de noticias sobre colesterol quizá no sea la pastilla novedosa ni la sorprendente capacidad de un filtro sanguíneo para atrapar contaminantes. Es bastante menos espectacular: en España se está controlando mejor el colesterol LDL que hace unos años, pero una parte importante de los pacientes de mayor riesgo sigue fuera del objetivo recomendado. Y en prevención cardiovascular, la distancia entre parecer controlado y estarlo se mide en miligramos por decilitro. También, con el tiempo, en infartos evitables.