La gestión privada gana peso en la red hospitalaria española

Los hospitales de gestión privada integrados en el Sistema Nacional de Salud aumentaron un 36,8% en una década: pasaron de 106 en 2011 a 145 en 2023 y, según los datos de referencia, representaban el 30,7% de la red considerada en ese recuento. El crecimiento refleja una fórmula que las comunidades autónomas utilizan para prestar servicios financiados con fondos públicos mediante centros cuya gestión no depende directamente de la Administración. No significa, por tanto, que tres de cada diez hospitales hayan dejado de ser públicos en su titularidad ni que toda la asistencia se haya trasladado al sector privado.

La expansión responde a una combinación de decisiones políticas, presión asistencial y mecanismos de financiación. Las administraciones han recurrido a concesiones, conciertos y entidades de gestión mixta para ampliar capacidad o comprar actividad sanitaria. En determinados modelos, el centro privado cobra por los pacientes atendidos; cuando las demoras y la libre elección trasladan pacientes entre hospitales, también puede desplazarse el dinero. Ahí se encuentra una de las claves del debate: no solo importa cuántos centros hay, sino qué servicios prestan, cómo se les paga y quién comprueba los resultados.

Un aumento que no significa lo mismo en todas partes

La cifra nacional reúne realidades diferentes. Un hospital puede ser de titularidad pública y estar gestionado por una empresa mediante una concesión; otro puede pertenecer a una fundación o a un consorcio, y un tercero, privado desde su origen, puede atender pacientes del sistema público mediante un concierto. En el lenguaje estadístico, estas fórmulas pueden aparecer agrupadas bajo la dependencia funcional privada, aunque no comparten necesariamente propiedad, contrato ni objetivos de gestión.

Esta distinción explica por qué el porcentaje no basta para describir el cambio. La titularidad indica quién es propietario del centro; la gestión señala quién organiza su funcionamiento cotidiano; la financiación identifica quién paga la atención. Un hospital de propiedad privada puede recibir fondos públicos por actividad concertada, mientras que un hospital público puede delegar parte de su operación. Confundir esas capas convierte una cifra útil en una conclusión equivocada sobre el conjunto de la sanidad.

También varía el peso territorial. El material de referencia sitúa la mayor concentración de hospitales de dependencia funcional privada en Cataluña: 90 centros en 2023, el 62% del total nacional de esa categoría. Madrid y Murcia registraban seis cada una, Andalucía diez y el País Vasco cinco. Estas diferencias tienen raíces distintas y no describen por sí solas la calidad ni el volumen de atención de cada comunidad. En Cataluña, por ejemplo, la red incluye numerosos consorcios y fundaciones; en Madrid conviven concesiones y conciertos de gran alcance. La misma etiqueta estadística agrupa trayectorias autonómicas muy distintas.

La proporción de recursos también ha cambiado, aunque sigue lejos de un reparto equilibrado entre redes. Entre 2011 y 2023, la parte de las camas operativas del sistema público situada en hospitales de gestión privada subió del 13,7% al 17,8%. La correspondiente a quirófanos pasó del 8% al 10,7%. El crecimiento del número de centros, por tanto, no se traduce automáticamente en una cuota equivalente de camas, quirófanos o tratamientos. Contar hospitales no es lo mismo que medir la capacidad asistencial que concentran.

Concesiones, conciertos y redes mixtas

Una de las fórmulas más visibles es la concesión administrativa. En los modelos conocidos como de colaboración público-privada, una empresa puede construir o equipar un hospital y asumir su gestión durante el periodo fijado en el contrato. La Administración mantiene la responsabilidad de financiar y planificar el servicio, mientras el operador organiza la actividad conforme a las condiciones acordadas. En algunos casos, el pago se vincula a la población asignada; en otros, a prestaciones o servicios concretos. La fórmula de remuneración determina buena parte de los incentivos, aunque el contrato y sus controles son los que establecen sus límites.

El concierto sanitario funciona de otra manera: la Administración compra actividad a un centro que ya existe. Puede encargar intervenciones, pruebas diagnósticas, consultas o estancias hospitalarias para cubrir una necesidad o reducir una demora. La relación se parece menos a delegar la gestión completa de un hospital que a contratar prestaciones delimitadas. Sin embargo, algunos conciertos alcanzan tal volumen que convierten a un centro privado en referencia habitual para una población. En esos casos, conocer el precio, los servicios incluidos y las reglas para derivar pacientes resulta esencial para entender el alcance real del acuerdo.

Consorcios y fundaciones forman otra parte del mapa. Pueden recibir financiación pública y atender a la población dentro de la red sanitaria, aunque su régimen de dirección, contratación o personal no sea idéntico al de una gerencia pública tradicional. En territorios donde estas entidades llevan décadas integradas en la asistencia, no se trata necesariamente de una privatización reciente. La gestión no directamente pública puede responder tanto a contratos empresariales como a estructuras institucionales sin ánimo de lucro, una diferencia que el porcentaje agregado no muestra.

El sistema tampoco se divide siempre en dos redes aisladas. Puede haber profesionales, centros y circuitos de derivación que trabajen para una población común, pero bajo condiciones laborales o administrativas diferentes. La flexibilidad para organizar agendas y compras se presenta a menudo como una ventaja operativa; a la vez, la coexistencia de reglas distintas puede complicar la comparación de costes, la continuidad asistencial y la planificación pública. La cuestión no se resuelve con una etiqueta: depende de qué funciones se delegan y de cómo se vigila su cumplimiento.

La actividad y el dinero pueden moverse con los pacientes

El ejemplo madrileño muestra cómo la libre elección puede alterar el reparto de actividad. En 2010 se implantó un sistema que permite elegir médico especialista y hospital. Si un paciente prefiere otro centro al que tiene asignado, la decisión afecta a las citas y, según el mecanismo de pago, puede modificar también los ingresos de los hospitales. La Consejería de Sanidad defendía que se abonaba la actividad realizada; desde la oposición y los sindicatos se cuestionaba si las diferencias de recursos y tiempos de espera condicionaban esa elección. La libertad formal de escoger no elimina la influencia de las demoras ni la desigual capacidad de cada centro para ofrecer citas.

En los siete grandes hospitales públicos madrileños analizados, el saldo de citas entre pacientes que salían y llegaban fue negativo: perdieron 77.302 en 2017 y 89.090 en 2018. En sentido contrario, cinco hospitales de gestión privada integrados en la red pública registraron un saldo positivo de 113.817 citas en 2017 y 144.071 en 2018. Son cifras históricas sobre primeras consultas y movimientos entre centros, no un retrato automático de la situación actual ni una medida directa de la calidad de la atención. Sí permiten observar cómo la elección y la disponibilidad de agendas pueden redistribuir pacientes entre proveedores.

La Fundación Jiménez Díaz ilustra, además, la relación entre actividad y financiación. Según los datos citados en la información de referencia, recibió 21,1 millones de euros por esa partida en 2013, 35,8 millones en 2014 y 58,1 millones en 2015. En 2016, la Consejería firmó una adenda de 148,2 millones. Otra comparación señalaba que el ingreso asociado había pasado de seis millones en 2010 a 148 millones en 2016. Son importes de una partida y de años concretos; no deben leerse como el presupuesto total del hospital ni como una cifra vigente.

El mecanismo ayuda a explicar por qué un centro puede aumentar sus ingresos al atraer más pacientes, pero no demuestra por sí solo que los haya captado mediante una estrategia deliberada ni que haya empeorado otro hospital. La Consejería atribuía el incremento a la llegada de pacientes del área de influencia y defendía que la facturación seguía las reglas establecidas. Los críticos señalaban que el centro público podía perder actividad sin recibir recursos equivalentes en sus propias cuentas: en el caso descrito, los pagos por algunos pacientes que elegían un hospital público se ingresaban en un fondo común. El modo en que se redistribuye ese dinero importa tanto como el volumen de actividad.

Más gasto público y un sistema con presión asistencial

El aumento de centros ha ido acompañado por un crecimiento del gasto público destinado a hospitales de gestión privada. La información de referencia cifra en más del 84% el incremento durante la década analizada, hasta alcanzar los 4.800 millones de euros. Ese dato no permite atribuir el aumento exclusivamente a la expansión de los hospitales: también pueden influir el volumen de prestaciones contratadas, los precios, la complejidad de los casos y los cambios en la organización sanitaria. Pero sí indica que la colaboración dejó de ser una herramienta marginal en el presupuesto. Una parte mayor de los recursos públicos se canaliza a través de proveedores no gestionados directamente por la Administración.

La presión por atender más pacientes en menos tiempo ayuda a entender por qué las comunidades recurren a conciertos y concesiones. Las listas de espera y la acumulación de actividad pendiente empujan a comprar operaciones, pruebas o consultas fuera de la red pública directa. También influyen necesidades geográficas: una población que crece, un área con pocos servicios propios o una demanda estacional pueden llevar a contratar capacidad adicional. La colaboración puede funcionar como refuerzo puntual o convertirse en una pieza estable del sistema; la diferencia está en si sustituye una carencia temporal o pasa a sostener la prestación de forma permanente.

La gestión privada puede ofrecer más margen para reorganizar horarios, agendas y recursos que una estructura administrativa más rígida. Esa flexibilidad es una de las razones esgrimidas para utilizarla, sobre todo cuando se busca aumentar actividad con rapidez. Sin embargo, no basta con que un centro abra más huecos o realice más procedimientos para concluir que el modelo es más eficiente: habría que comparar el coste total, la complejidad de los pacientes, los resultados clínicos y lo que ocurre con los casos que no entran en el contrato. Producir más actividad no equivale necesariamente a obtener mejores resultados por cada euro público.

El aseguramiento médico privado también ha crecido, pero es un fenómeno distinto de la gestión privada dentro del SNS. Según los datos aportados, en 2024 tenía seguro médico privado el 32,6% de la población, frente al 17,2% en 2018. Ese aumento puede reflejar la percepción de saturación, la búsqueda de rapidez o la preferencia por determinadas consultas, pero no significa que esas personas hayan abandonado la sanidad pública ni que sus pólizas expliquen directamente el crecimiento de los hospitales integrados en la red pública. Seguro privado y gestión privada de servicios financiados por el Estado son dos tendencias relacionadas, pero no intercambiables.

La complejidad asistencial marca una frontera

La actividad no se reparte de manera uniforme según su dificultad o coste. En 2023, entre el 70% y el 80% de los contactos por algunos diagnósticos frecuentes —como traumatismos e infecciones agudas de las vías respiratorias superiores— se atendieron en hospitales del Sistema Nacional de Salud. La cobertura pública superaba el 95% en la mayoría de los procesos especialmente complejos y costosos mencionados en el informe, entre ellos trasplantes, atención a recién nacidos con muy bajo peso o procedimientos que requieren traqueostomía u oxigenación por membrana extracorpórea. La red pública conserva un papel central en la atención de alta complejidad.

Ese reparto es relevante porque comparar centros sin ajustar por el tipo de paciente puede llevar a conclusiones engañosas. Un hospital que concentra intervenciones programadas y casos menos complejos no afronta la misma carga que otro que recibe urgencias graves, tratamientos de alta especialización o pacientes con varias enfermedades. Si el pago no refleja esas diferencias, puede aparecer un incentivo a concentrar la actividad más sencilla y rentable, mientras los casos que requieren más recursos permanecen en la red pública. El informe citado identifica precisamente la posible selección de pacientes y la fragmentación asistencial entre los riesgos del modelo. La comparación debe ponderar la complejidad, no limitarse a contar intervenciones.

También hay prestaciones de centros privados ajenos al SNS financiadas con dinero público. Para 2023, la referencia indica que fondos públicos cubrieron el 34,6% de las estancias hospitalarias y el 17,6% de las altas registradas en esos centros; alrededor del 21% de ciertas intervenciones de cirugía mayor ambulatoria y sesiones de hospital de día recibió financiación del sistema. Esos porcentajes describen actividad de centros privados que no pertenecen al SNS, no el porcentaje de toda la asistencia pública prestada por operadores privados. El perímetro estadístico cambia la lectura de cada cifra.

La fragmentación puede tener efectos menos visibles que el gasto: historiales que no circulan con facilidad, diferencias de condiciones laborales o circuitos de derivación difíciles de seguir. El informe sobre el que se basan los datos también señala riesgos de pérdida de capacidad pública de planificación, sobrecostes y falta de trazabilidad en la facturación. Son riesgos identificados, no resultados inevitables en todos los centros. Su alcance depende de la transparencia contractual, de la interoperabilidad de la información y de la capacidad de la Administración para revisar tanto la actividad como los resultados. La supervisión debe seguir al paciente a través de toda la red.

Un debate que cambia con las reglas

La expansión de estos modelos tiene un trasfondo legal y político. La participación privada en la gestión de centros públicos se apoyó en normas que permitieron fórmulas distintas de prestación, mientras las comunidades adoptaron diseños propios. El material de referencia recoge un anteproyecto estatal de Ley de Gestión Pública e Integridad del Sistema Nacional de Salud que plantea restringir esa participación a supuestos excepcionales y exigir justificación, evaluación y garantías de sostenibilidad, calidad, continuidad, acceso y asequibilidad. Al tratarse de un anteproyecto en la información citada, su alcance no debe confundirse con una norma ya vigente. La discusión regulatoria está centrada en cuándo se justifica delegar y cómo demostrar que el acuerdo sirve al interés público.

El texto también contempla, según esa referencia, dar prioridad a entidades sin ánimo de lucro en caso de empate y facilitar que una Administración recupere la gestión directa cuando venza un contrato o decida revertirlo. La posibilidad de volver a un modelo público no es solo una decisión jurídica: exige integrar personal, sistemas de información, compras y agendas sin interrumpir la atención. La experiencia descrita sobre reversiones en la Comunidad Valenciana muestra que el cambio de gestión trae tareas prácticas y costes de transición, además de modificar quién controla directamente los recursos. Revertir un contrato tampoco equivale a cambiar de titularidad ni se ejecuta sin planificación.

El caso madrileño de los años de expansión de concesiones añade otra advertencia histórica. Un informe del Observatorio Madrileño de Salud, citado por un medio en la información de referencia, sostuvo que una década después de la apertura de once hospitales había menos camas, menos profesionales y costes superiores en determinados modelos. Esas conclusiones correspondían a un análisis y un periodo concretos, con sus propios criterios; no pueden trasladarse sin más a todos los hospitales de gestión privada ni a la red actual. Sí ilustran por qué el número de edificios inaugurados no basta para medir la capacidad real: importan las camas operativas, las plantillas y los servicios disponibles. La infraestructura visible puede crecer mientras otros recursos se reducen.

La forma de evaluar cada acuerdo es, por eso, decisiva. Un contrato puede incluir objetivos de acceso, calidad y continuidad, así como penalizaciones por incumplimiento; pero esos compromisos solo son útiles si los datos se publican y un organismo independiente puede comprobarlos. También hace falta separar el coste de construcción del gasto de funcionamiento y distinguir pagos por población asignada de pagos por acto realizado. Sin esa información, es difícil saber si un centro resuelve una demora, desplaza actividad desde otro hospital o genera gastos que no estaban previstos. La transparencia no es un complemento del contrato: es parte de su control.

La cifra no decide por sí sola el modelo

El aumento del 36,8% señala una transformación relevante, pero no demuestra por sí mismo que la gestión privada sea mejor o peor. Los datos muestran que hay más centros integrados en la red sanitaria, más recursos públicos canalizados a través de ellos y diferencias importantes entre comunidades. También muestran que la sanidad pública sigue atendiendo la mayor parte de la actividad de varios diagnósticos frecuentes y más del 95% de los procesos complejos considerados. La cuestión de fondo es cómo se distribuyen las responsabilidades y qué resultados produce cada fórmula.

Para valorar esa expansión hay que mirar más allá del recuento: quién conserva la titularidad, qué parte del servicio se externaliza, cómo se paga, qué pacientes se atienden y qué ocurre cuando la demanda supera lo previsto. En Madrid, el traslado de citas y el crecimiento de algunas partidas evidenciaron que la libre elección podía tener consecuencias presupuestarias; en el conjunto del país, el peso de camas y quirófanos privados creció, aunque siguió siendo inferior a la proporción de hospitales. Las cifras adquieren sentido cuando se conectan con las reglas que las producen.

La sanidad mixta no es una única receta, sino un conjunto de decisiones sobre financiación, capacidad y control. Su utilidad depende de que la Administración pueda comparar costes y resultados, evitar que la atención más compleja quede descompensada y garantizar continuidad entre centros. Sin esa información, el debate se atasca en la etiqueta pública o privada; con ella, puede centrarse en lo que realmente cambia para pacientes y profesionales: el acceso, la calidad y la solidez de la red que debe responder cuando la necesidad asistencial no admite demoras. El crecimiento se explica por la combinación de demanda, contratos e incentivos, pero su balance se decide en la atención que recibe la población.