¿Cómo afecta el azúcar a la flora intestinal durante los antibióticos?

El azúcar puede agravar el daño que ciertos antibióticos provocan en la microbiota intestinal, al favorecer una mayor pérdida de diversidad bacteriana y la expansión de microorganismos potencialmente perjudiciales. Eso es lo que ha observado una investigación realizada con pacientes con cáncer de la sangre sometidos a un trasplante de células hematopoyéticas.

La combinación problemática no parece ser el azúcar aislado. El efecto apareció con especial claridad cuando coincidían alimentos ricos en azúcares simples y antibióticos de amplio espectro. Dicho de otra forma: los antibióticos alteraban el ecosistema intestinal y el azúcar parecía echar más leña al fuego. Los investigadores, eso sí, advierten de que todavía es prematuro convertir el hallazgo en una recomendación universal para cualquiera que tome un antibiótico.

Más de 9.400 comidas para observar qué ocurría en el intestino

El trabajo siguió a 173 pacientes adultos con cánceres hematológicos que habían sido hospitalizados para recibir un trasplante alogénico de células hematopoyéticas. Es un tratamiento especialmente agresivo: puede incluir quimioterapia intensa y deja al paciente temporalmente muy vulnerable frente a las infecciones, de modo que el uso de antibióticos es habitual.

Los investigadores registraron 9.419 comidas y analizaron posteriormente los cambios producidos en el microbioma. Para 158 pacientes dispusieron además de muestras intestinales seriadas suficientes para realizar el análisis principal: en total, 1.009 muestras de heces. El seguimiento se realizó en pacientes tratados entre 2017 y 2022.

Aquí está una de las fortalezas del estudio. Buena parte de las investigaciones nutricionales dependen de que alguien recuerde qué comió la semana anterior —un ejercicio de memoria en el que una magdalena puede desaparecer misteriosamente del relato—. En este caso se registraron las comidas durante la hospitalización casi en tiempo real.

Todos los participantes recibieron algún antibiótico y alrededor del 80% llegó a tomar antibióticos de amplio espectro, los que actúan contra numerosas especies bacterianas y pueden provocar una alteración más profunda del ecosistema intestinal.

El azúcar intensificó la pérdida de diversidad bacteriana

El intestino humano alberga una comunidad enorme de microorganismos. No existe una composición perfecta y universal de esa microbiota, pero una mayor diversidad bacteriana suele considerarse una característica importante de un ecosistema intestinal resistente.

Los antibióticos pueden reducir esa diversidad porque no distinguen con absoluta precisión entre las bacterias que interesa eliminar y otras que forman parte normalmente del intestino. El tratamiento de una infección puede tener, por tanto, un daño colateral sobre la flora intestinal.

El nuevo estudio detectó algo bastante concreto: durante la exposición a antibióticos de amplio espectro, un mayor consumo de dulces, bebidas azucaradas y productos ricos en azúcar se relacionó con una caída adicional de la diversidad microbiana.

El modelo utilizado por los investigadores estimó que cada aumento de 100 gramos en los alimentos clasificados dentro del grupo de azúcares, dulces y bebidas se asociaba, durante la exposición a esos antibióticos, con una reducción adicional aproximada del 24% de la diversidad media respecto a muestras sin esa exposición. Un análisis independiente basado directamente en nutrientes encontró una señal semejante, cercana al 21%.

Conviene leer bien la cifra: no significa que comer 100 gramos de azúcar destruya exactamente una cuarta parte de la flora intestinal de cualquier persona. Es una estimación estadística obtenida en una población clínica muy particular, formada por pacientes con cáncer sometidos a tratamientos de enorme intensidad.

Enterococcus, la bacteria que aprovechó el terreno

La pérdida de diversidad no fue el único cambio. Los investigadores observaron la expansión de Enterococcus, especialmente Enterococcus faecium, una bacteria que puede convivir en el intestino pero convertirse en un serio problema cuando domina el ecosistema, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos.

En personas sometidas a un trasplante hematopoyético, una proliferación excesiva de enterococos se ha relacionado previamente con infecciones sanguíneas, complicaciones del trasplante y peores resultados clínicos.

La imagen que emerge es bastante intuitiva. El antibiótico arrasa parte del paisaje bacteriano y deja nichos ecológicos libres; en determinadas condiciones, una dieta muy rica en azúcares simples podría ayudar a que algunas especies oportunistas ocupen ese espacio.

No es simplemente una cuestión de bacterias buenas contra bacterias malas. El microbioma funciona más bien como un bosque: importa qué especies existen, pero también cuántas hay, cómo compiten entre ellas y qué ocurre cuando el equilibrio se rompe.

Los experimentos con ratones reforzaron la sospecha

Una asociación observada en seres humanos no demuestra por sí sola causalidad. Los pacientes más enfermos pueden recibir antibióticos durante más tiempo, comer de forma distinta o presentar otros factores capaces de alterar simultáneamente su microbiota. Es una cautela esencial para interpretar los resultados sin convertir una señal científica en un mandamiento dietético.

Por eso el equipo llevó el fenómeno al laboratorio. Cuando administraron un antibiótico a ratones, la presencia de sacarosa en la dieta hizo que los enterococos proliferaran mucho más y durante más tiempo.

A los tres días, la carga bacteriana era aproximadamente 16 veces mayor en los animales que habían recibido sacarosa junto al antibiótico; al sexto día, la diferencia superaba las 30 veces.

Lo interesante apareció en el grupo de control: la sacarosa sin antibiótico no produjo esa expansión de Enterococcus. El azúcar parecía actuar, por tanto, sobre un ecosistema que previamente había sido perturbado por el medicamento.

Los experimentos también indicaron que glucosa y fructosa podían potenciar ese fenómeno en animales. Eso ayuda a entender el mecanismo, aunque no permite trasladar automáticamente cada resultado de un ratón al plato de una persona.

La relación con la supervivencia necesita especial cautela

El estudio examinó también los resultados clínicos. Entre los pacientes cuya dieta tenía una proporción de azúcar superior a la mediana, cada día adicional de exposición a antibióticos de amplio espectro se asoció con un hazard ratio de mortalidad de 1,12. Esa asociación no resultó estadísticamente significativa en el grupo con menor proporción de azúcar.

Traducir eso como que el azúcar aumenta un 12% la probabilidad de morir cada día sería incorrecto. El hazard ratio compara tasas instantáneas de riesgo dentro de un modelo estadístico; no equivale a una subida absoluta del 12% en la probabilidad individual de fallecer.

Y hay otra frontera que no conviene pisotear. El estudio no demuestra que el azúcar provoque directamente una mayor mortalidad. La gravedad de la enfermedad puede determinar cuánto tiempo recibe antibióticos un paciente y también modificar cuánto y qué consigue comer.

Lo que sí aparece es una asociación coherente entre dieta rica en azúcar, exposición antibiótica, deterioro del microbioma y expansión de determinadas bacterias que anteriormente se habían relacionado con peores desenlaces.

No significa que haya que eliminar fruta ni abandonar el antibiótico

La noticia puede prestarse fácilmente a una caricatura: antibiótico más azúcar, prohibición absoluta. La investigación no llega tan lejos. En los datos humanos, la señal estuvo especialmente relacionada con azúcares añadidos, dulces y determinadas bebidas o suplementos nutricionales azucarados.

El trabajo no establece que una persona deba eliminar la fruta, los hidratos de carbono o cualquier alimento que contenga naturalmente azúcares. Son categorías nutricionales diferentes y meterlas todas en el mismo saco distorsionaría lo que realmente se ha observado.

Tampoco hay ninguna razón para reducir, modificar o suspender un tratamiento antibiótico indicado por un médico. En pacientes con cáncer, una infección puede ser muchísimo más peligrosa que una alteración de la microbiota.

La situación nutricional de estas personas es, además, delicada. Tras una quimioterapia intensa pueden aparecer náuseas, pérdida de apetito, mucositis y dificultades para comer. Algunos pacientes necesitan suplementos líquidos precisamente para evitar desnutrición y pérdida de peso. Quitar calorías sin sustituirlas adecuadamente podría crear otro problema.

De ahí que una futura estrategia nutricional no consista simplemente en borrar el azúcar del menú, sino quizá en reformular algunos suplementos o elegir otras fuentes energéticas cuando sea posible. Eso tendrá que comprobarse específicamente en ensayos clínicos.

Lo que este hallazgo cambia sobre dieta y antibióticos

La investigación coloca una pieza interesante en un rompecabezas cada vez más importante: lo que comemos puede modificar la manera en que el microbioma responde a los medicamentos. Dieta y antibióticos no parecen actuar en compartimentos completamente independientes.

Para los pacientes sometidos a tratamientos oncológicos intensivos, reducir los alimentos muy ricos en azúcares simples durante determinados tratamientos antibióticos aparece como una hipótesis clínica razonable que todavía necesita ensayos específicos. Para la población general, la evidencia disponible no permite convertir esa observación en una norma universal.

Eso no convierte el hallazgo en menor. Durante décadas hemos pensado en los antibióticos casi exclusivamente según la bacteria que debían combatir. Esta investigación obliga a mirar también el escenario donde ocurre la batalla: un intestino poblado por billones de microorganismos cuya respuesta puede depender, en parte, de lo que llega al plato.